近期，由中國醫師協會生殖醫學專業委員會專家在《中國實用婦科與產科雜志》上發表了相關共識，對抗米勒管激素（AMH）的臨床應用進行了詳細的介紹，為臨床診治提供支持。本文就抗米勒管激素的臨床應用進行總結。

一概述

抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）是轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）超家族成員之一，因其能引起米勒管退化，又稱米勒管抑制素（Müllerian-inhibiting substance，MIS）。在男性中，AMH主要由睪丸的支持細胞分泌，誘導米勒管的退化。在女性中，AMH主要由卵巢的顆粒細胞分泌，調控卵泡生成。血清AMH水平可作為卵巢儲備功能的標志物，反映卵巢內竇卵泡數量；同時，其也是控制性促排卵時卵巢反應性的標志物。近年來研究發現，體內其他組織亦可表達AMH受體，例如下丘腦和垂體，提示 AMH 可能在其他方面發揮作用。

二AMH的生物學功能和病理作用

抗米勒管激素（AMH）在性腺器官發育過程中起著重要作用，是男女性腺功能的重要標記物之一。

1AMH在女性中的生理作用

AMH與卵泡發育

AMH 是卵泡生長發育的調節因子，AMH 參與生理性卵泡形成過程中的兩次重要募集：始基卵泡募集和優勢卵泡募集。AMH 通過旁分泌抑制卵泡從始基卵泡池進入生長卵泡池，從而調控始基卵泡的募集。AMH 通過 AMH 受體在始基卵泡向生長卵泡的轉換期和早竇卵泡期直接或間接影響卵泡的發育過程，抑制卵泡的生長，防止卵泡過快過早消耗，保存卵巢的儲備功能。

2AMH在男性中的生理作用

在男性中AMH主要由睪丸間質細胞產生，始于胚胎形成并貫穿生命始終；在男性胎兒的發育過程中，AMH導致米勒管退化，形成正常發育的男性生殖管道。出生后，AMH可調節男性睪丸間質細胞的功能。AMH 對成年睪丸間質細胞有旁分泌作用，即直接抑制間質細胞分化和類固醇激素合成。

3 AMH基因及其受體缺陷的臨床表現

AMH基因及其受體缺陷可能會導致米勒管不退化，即米勒管持續存在綜合征（persistent Müllerian duct syndrome，PMDS）；也可能還與其他疾病相關，如隱睪癥、先天性低促性腺激素性性腺功能減退癥（congenital hypogonadotropic hypogonadism，CHH）、女性早發性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）、多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）等。

三AMH的檢測

影響AMH檢測因素有很多，包括系統因素如不同AMH試劑盒、樣本前處理和保存條件等，以及受檢者的自身生理因素和藥物影響等。所以在檢測AMH結果時，臨床需要結合實際的情況進行判讀。

四AMH的臨床應用

1AMH用于卵巢功能評估

1.1 AMH在正常卵巢儲備功能評估中的應用

AMH在預測卵巢卵泡的庫存量上有顯著的準確度，使得AMH成為一項重要的預測指標。根據AMH截斷值水平0.5～1.1μg/L提示卵巢儲備功能減退，若大于40歲女性，截斷值水平在1.68μg/L。AMH聯合其他指標評估卵巢儲備功能的模型，包括AAFA（AMH-AFC-basal FSH-age）、AFA（AMH-basal FSH-age）和AA（AMH-age），實現對卵巢儲備功能的量化評估，分數越高卵巢儲備越好。

專家共識1：AMH是目前評估卵巢儲備功能最好的指標，AAFA、AFA和AA模型可適用于不同的場景，實現對卵巢儲備功能進行評估。

1.2AMH在預測絕經年齡中的應用

研究表明，AMH是與絕經年齡相關的獨立影響因素。不同的年齡段的女性其AMH對絕經年齡的預測界值不同；盡管如此，在同年齡段中AMH較低的女性提早絕經的風險（≤45歲）更大。AMH在用于建立預測絕經年齡的適用性模型時，AMH下降速率也可以作為預測絕經年齡的指標。

專家共識 2：當進行絕經年齡的預測時，建議結合女方年齡、卵巢儲備功能、母親絕經年齡、生活方式等因素進行綜合評估，納入AMH值和AMH值下降速率作為預測的參考指標能顯著增加預測的準確性。

2 AMH在指導促排卵中的應用

2.1 AMH用于預測卵巢反應

多項研究表明，AMH與卵巢對促排卵藥物的反應性相關。AMH相比于其他預測卵巢反應性的基礎指標如FSH、抑制素B和睪酮水平，其貢獻最大；當加入動態變化指標后，抑制素B貢獻最大，AMH的貢獻有所降低。

專家共識 3：AMH可用于預測卵巢對促排卵藥物的反應性。

2.2AMH用于促排卵方案和啟動劑量的選擇

較多研究報道了根據AMH值進行促排卵方案的選擇及其與妊娠結局的相關性。但AMH水平高低對應的適宜促排卵方案尚無統一共識。在評估卵巢儲備功能時出現AMH與FSH水平不一致時，應平衡兩者的水平折衷選擇促性腺激素的啟動劑量。考慮到一些特殊人群如PCOS人群，也要結合臨床和AMH水平調整啟動劑量。

專家共識4：AMH是制定促排卵方案和決定Gn促排卵劑量的重要參考指標，應綜合女方年齡、AFC、早卵泡期抑制素B水平的動態變化、BMI、基礎疾病（如子宮腺肌病等）、前次促排卵方案及使用的促排卵藥物種類、進入周期前的預處理等因素綜合判定。

3基于AMH病理作用的臨床應用

3.1 AMH在PCOS中的應用

AMH在PCOS的疾病診斷、疾病分型、疾病預后判斷、疾病治療等方面均具有潛在重要作用。其中，AMH在診斷多囊卵巢（PCOM）中的價值是最被認可的，二者一致性較高。由于青春期PCOM的普遍性，通過檢測AMH來反應PCOM的意義不大。

專家共識5：不推薦青春期女性進行AMH檢測評估卵巢多囊性改變及預測成年期PCOS發生風險。成年女性高AMH能夠反映卵巢多囊性改變，二者具有一致性。

3.2 AMH與腫瘤的診治

3.2.1 卵巢顆粒細胞瘤

血清AMH目前認為是卵巢顆粒細胞瘤（granular cell tumor，GCT）的腫瘤標志物之

一。AMH與抑制素B聯合檢測可提高GCT的診斷效能以及提高GCT復發病例的發現率。

專家共識6：2017版美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）卵巢癌臨床實踐指南指出，惡性性索間質瘤主要通過體格檢查及血清腫瘤標志物AMH和抑制素B檢測進行隨訪監測。

3.2.2 其他腫瘤

AMH在藥物靶向治療中也有重要的作用，避免正常組織器官受到藥物的損傷，這為婦科腫瘤的靶向治療提供了新的思路。在乳腺癌方面，AMH水平高的女性比AMH水平低的同齡女性罹患乳腺癌的風險更高。

3.2.3 特殊治療患者的卵巢儲備功能

由于放射治療、藥物治療以及卵巢相關外科手術有可能使卵巢儲備功能受損，因此AMH可作為治療前后評估卵巢儲備功能的指標之一。

專家共識7：推薦放化療及卵巢手術操作前后進行基于AMH等指標的卵巢儲備功能評估。

3.3 性腺發育異常及男性不育相關疾病

AMH有助于性別發育異常的鑒別診斷

專家共識8：AMH結合其他指標可用于青春期性腺發育異常的診斷和鑒別診斷。AMH結合睪酮和抑制素水B平有助于性腺發育異常及男性不育的診斷和鑒別診斷，低循環水平的 AMH 往往反應支持細胞的功能障礙，如果AMH、抑制素B以及睪酮的水平都極低甚至檢測不到，提示睪丸功能受損嚴重，甚至喪失生精功能。

五結語

AMH作為體內一種重要的肽類激素，與生殖系統生長發育的生理和病理過程密切相關，從卵巢儲備功能評估、輔助生殖促排卵治療藥物使用到性早熟與卵巢顆粒細胞腫瘤標志物等，目前在臨床多個學科廣泛應用。

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參考文獻

1.     Marca A L, Sighinolfi G, Radi D, et al. Anti-Müllerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART)[J]. Human Reproduction Update, 2010, 16(2):113-130.

2.     李蓉,徐慧玉,金麗等.抗米勒管激素臨床應用專家共識（2023年版）[J].中國實用婦科與產科雜志,2023,39(04):431-439.DOI:10.19538/j.fk2023040111.